多例新冠康復者出現巨舌症,原因到底是什麼?
萊鳥集運

多例新冠康復者出現巨舌症,原因到底是什麼?

2021年05月27日 13:49:40
來源:丁香園

最近,新冠康復者出現「巨舌症」的新聞在網絡上刷屏。

2020 年 7 月,美國一位名叫安東尼 · 瓊斯(Anthony Jones)的患者因重症新冠肺炎被送入 ICU 治療。

最初,醫生對瓊斯使用氣管插管的形式維持氧供,但效果不佳,醫生進一步為瓊斯俯卧位機械通氣治療:通過讓患者俯卧位在病牀上接受插管呼吸機治療,從而增強患者的肺部機能。

經過為期 3 周的俯卧位機械通氣治療後,瓊斯順利康復,但新的問題隨之而來:他的舌頭開始逐漸腫大,伸出口腔 8cm,一度影響了進食和説話。

醫生團隊在為瓊斯進行診治

圖源:參考資料 2

直到 2020 年 10 月,瓊斯在德州大學休斯頓醫療中心接受了舌縮小手術,才最終恢復正常功能。

新冠罕見併發症

總的來説,和新冠肺炎相關的巨舌症較為罕見。

被媒體廣為報道的「9 例美國新冠康復者出現巨舌症」,數據來源是為安東尼 · 瓊斯進行手術的口腔外科醫生。該醫生在接受採訪時表示,目前,美國國內有報道的相似病例共有 9 例,其中 2 人曾因中風而住院治療,7 人曾因感染新冠而住院治療。

而據筆者不完全統計,截至目前,有文獻報告的新冠相關巨舌症共有 9 例(不包括安東尼·瓊斯),具體情況和新聞報道中略有不同。

2020 年,有研究論文對 14 項臨牀研究中的 210 名曾接受 ICU治療的重症新冠肺炎患者進行回顧綜述,其中,僅有一人(0.5%)出現了巨舌症。

這是一名來自美國密歇根的 40 歲黑人女性患者。與開頭提到的瓊斯相同,她也在入院後接受了長時間俯卧位機械通氣治療,並在治療一段時間後,出現了舌頭腫脹和麪部水腫的症狀。

圖源:參考資料 3

幸運的是,這名患者的「巨舌」在經過局部壓迫治療後,水腫消退,免去手術並順利康復。這一病例報告隨後被髮表於 BMJ。

圖源:參考資料 3

2021 年,洛杉磯 Cedars-Sinai 醫療中心也報告了 3 例與新冠相關的巨舌症。3 名患者都曾在 ICU 接受了俯卧位機械通氣治療。但這 3 名患者的信息披露非常有限,作者綜合討論了藥物治療、病毒感染等多種因素,並沒有為「巨舌症」的出現找到具體病因。

圖源:參考資料 11

此外,耶魯大學醫學院團隊報告 1 例新冠患者因特發性非組胺能獲得性血管性水腫導致巨舌症的病例。

圖源:參考資料 12

紐約 Buffalo 醫學中心報告 4 例發生血管性水腫的新冠患者,均出現了巨舌症。其中 3 名患者明確接受過氣管插管,另 1 名患者入院 14 天后死亡。

圖源:參考資料 5

原因到底是什麼?

巨舌症,通常是指舌體在自然狀態下,超過牙齒或牙槽嵴。根據病理類型的不同,有研究將巨舌分為真性巨舌和相對性巨舌,兩者的主要區別在於真性巨舌有明確的組織病理學異常,而相對性巨舌可能有相應的臨牀症狀,但組織學結構是正常的。

新冠疫情之前,巨舌症已有一些病例報告。總的來説,巨舌症是一種臨牀診斷,但引起巨舌症的病因十分複雜。除了脈管畸形、肌肉肥大等先天性疾病外,澱粉樣變、甲狀腺功能減退、血管性水腫等是後天引發巨舌症的重要原因。

圖源:參考資料 13

巨舌症和新冠之間究竟有怎樣的聯繫?從現有報道的新冠相關巨舌症病例來看,誘發新冠巨舌症的機制可能有以下幾種:

1. 俯卧位機械通氣

俯卧位機械通氣技術一直是神經外科術後恢復期出現巨舌症和舌水腫的重要病因,目前認為可能和患者的自主神經功能不穩定有關。

在前面提到的 9 例新冠巨舌症中,多名患者都曾長期接受俯卧位機械通氣,而經過醫生診斷,多名患者的巨舌均由水腫引起。這也提示,俯卧位通氣在患者的巨舌症發生中起到了一定作用。

考慮到重症新冠肺炎患者中自主神經功能障礙較常見,當患者接受俯卧位機械通氣時,出現巨舌症的風險很可能會被進一步放大。

2. 炎症反應

德州大學休斯敦醫療中心為巨舌症患者瓊斯進行了舌組織活檢,結果發現,瓊斯的病變舌存在大量炎症細胞浸潤,而這種器官病變特點類似於兒童多系統炎症綜合徵(新冠病毒感染所引起的一種累及多器官的炎症性疾病)。

研究人員據此推測,新冠病毒可能會通過某種機制引起舌炎症,進而引發巨舌症。但目前,這一發現僅在新聞報道中呈現,尚未有論文見刊。

3. 新冠病毒感染的直接效應

在絕大多數新冠病毒感染相關的巨舌症病例中,舌病變均以水腫為主,部分患者更以血管性水腫為唯一表現。

眾所周知,新冠病毒通過與 ACE2 蛋白的相互作用來入侵宿主細胞,但 ACE2 作為一種激肽水解酶,本身也承擔着水解緩激肽等物質的作用。

在新冠病毒感染患者中,病毒在體內的活躍會佔用 ACE2 的功能相關結構,並可能導致緩激肽在體內蓄積,而緩激肽可促使血管內液體大量滲透入細胞間隙,進而誘發水腫。

在耶魯大學醫學院團隊報告的病例中,一名 29 歲的黑人女性在罹患重症新冠肺炎後接受氣管插管機械通氣,7 天后出現舌部血管神經性水腫。

考慮到患者入院後長期接受青黴素類藥物治療,醫生先嚐試了抗過敏藥物藥物,但沒有任何效果。儘管隨後的化驗結果顯示患者的 C1 抑制因子(一種血漿蛋白,缺失會導致緩激肽水平上升,引發血管性水腫)水平正常,但醫生仍嘗試為患者大量補充 C1 抑制因子,最終令患者轉危為安。

雖然該患者未能化驗得到緩激肽水平,但患者通過降解緩激肽的治療而成功解除「巨舌」,仍提示緩激肽在新冠巨舌症中有重要作用。

4. 遺傳易感基因

據新聞報道,為安東尼·瓊斯進行手術的口腔外科醫生接受採訪時表示,他所知 9 名新冠巨舌症患者中 8 名是黑人。而據筆者不完全統計收集到的 9 例新冠巨舌症,除了洛杉磯 Cedars-Sinai 醫療中心報告的 3 例患者信息不明,其他病例均為黑人。

根據流行病學研究,由於存在對血管性水腫的遺傳易感性,黑人羣體中有症狀的血管性水腫發病率遠高於其他族裔。但是,由於巨舌症的報道目前極少,上述這種遺傳易感特徵也很有可能只是巧合。

處理

除了上述 4 種可能的原因之外,還有不少醫學同行提出推測,新冠治療中大量使用激素或許也與巨舌症的出現有所關聯。但截至目前收集到的病例報告,暫未發現有明確的相關性討論。

對於大部分巨舌症患者,體積過大的舌頭可能完全堵塞呼吸道,導致窒息和猝死。因此,醫生會對巨舌症患者進行嚴密監測,並在必要時採取氣管切開等措施以挽救生命。

由於俯卧位機械通氣有可能與巨舌症相關,一些醫生也建議對巨舌症患者採取其他改善氧合的方法,以避免疾病的進一步發展。而對那些舌組織已經定型、無法恢復的患者,手術和壓迫治療等都有助於巨舌症的恢復。

總的來説,在醫療條件良好的情況下,巨舌症這一新冠潛在併發症發生率極低,且可控可治。(策劃:z_popeye、gyouza)

致謝:本文經 浙江大學醫學院附屬第二醫院口腔醫師、上海交通大學口腔醫學碩士 何劍亮 專業審核

題圖來源:參考資料

參考資料:

[1]Deborah ML and The University of Texas Health Science Center at Houston. Surgery on rare side effect of COVID-19 gives patient ability to smile again[EB/OL].[2020-12-16] //www.uth.edu/news/story.htm?id=88548063-3458-4b55-b0c8-25e6c34286bb

[2]Lindsay Peyton and The Houston Chronicle. Houston doctors studying 9 'COVID tongue' patients discover a genetic clue[EB/OL].[2021-05-22] //www.houstonchronicle.com/news/houston-texas/health/article/Houston-doctors-studying-9-COVID-tongue-16195172.php

[3]Andrews E, Lezotte J, Ackerman AM. Lingual compression for acute macroglossia in a COVID-19 positive patient[J]. BMJ CaseRep 2020;13:e237108. doi:10.1136/bcr-2020-237108

[4]DePasse J.M, Palumbo MA, Haque M, et al. Complications associated with prone positioning in elective spinal surgery[J]. World J. Orthop. 2015, 6, 351–359. doi: 10.5312/wjo.v6.i3.351

[5]Batarseh E, Kersten BP, Pinelo AC, et al. Angioedema in African American Patients Hospitalized for COVID-19[J]. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Dec 1;202(11):1581-1584. doi: 10.1164/rccm.202006-2223LE.

[6]Mueller DT, Callanan VP. Congenital malformations of the oral cavity[J]. Otolaryngol Clin North Am. 2007 Feb;40(1):141-60, vii. doi: 10.1016/j.otc.2006.10.007.

[7]Nuño González A, Magaletskyy K, Martín Carrillo P, et al. Are Oral Mucosal Changes a Sign of COVID-19? A Cross-Sectional Study at a Field Hospital[J]. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2021 Feb 27:S0001-7310(21)00107-1. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ad.2021.02.007.

[8]Iwuchukwu I, Ardelt A, Cueva W, et al. Macroglossia associated with brainstem injury[J]. Neurocrit Care. 2014 Feb;20(1):106-10. doi: 10.1007/s12028-013-9901-7.

[9]Dolhnikoff M, Ferreira Ferranti J, de Almeida Monteiro RA, et al. SARS-CoV-2 in cardiac tissue of a child with COVID-19-related multisystem inflammatory syndrome[J]. Lancet Child Adolesc Health. 2020 Oct;4(10):790-794. doi: 10.1016/S2352-4642(20)30257-1.

[10]van de Veerdonk FL, Netea MG, van Deuren M, et al. Kallikrein-kinin blockade in patients with COVID-19 to prevent acute respiratory distress syndrome[J]. Elife. 2020 Apr 27;9:e57555. doi: 10.7554/eLife.57555.

[11]Akhavan, Bobak; Pyarali, Fahim; Tsaoi, Derick; Pedraza, Isabel 240: Tongue in Cheek: A Case Series of Macroglossia in Mechanically Ventilated Patients With COVID-19, Critical Care Medicine: January 2021 - Volume 49 - Issue 1 - p 106 doi: 10.1097/01.ccm.0000726848.74570.4c

[12]Azmy V, Benson J, Love K, Steele R. Idiopathic nonhistaminergic acquired angioedema in a patient with coronavirus disease 2019. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Nov;125(5):600-602. doi: 10.1016/j.anai.2020.06.039. Epub 2020 Jul 1. PMID: 32621992; PMCID: PMC7327466.

[13]劉曉君, 徐宏鳴, 趙利敏,等. 巨舌症的診斷與治療[J]. 聽力學及言語疾病雜誌, 2019, v.27(06):90-93.